纤维化胆汁淤积性肝炎（FCH）是一种罕见的肝损伤，常进展为暴发性肝衰竭，临床病程凶险、发展迅速、死亡率高。该病常见于免疫抑制的患者，尤其是在慢性乙型肝炎病*（HBV）或丙型肝炎病*感染的肝移植术后患者。近日，Hepatology杂志在线发表了澳大利亚学者的一个病例报告，报道了首例见于免疫健全患者的FCH病例。
病史概述
患者为60岁的华人男性，由于肝功能检查指标加重转至该院。该患者年在中国诊断为慢性乙型肝炎，接受了阿德福韦治疗；年，由于病*学突破加用了替比夫定治疗；年9月，由于无法继续获得药物，患者停用阿德福韦，继续使用替比夫定单药治疗。没有其他病史，未规律服用其他药物，已戒酒。
年12月（停用阿德福韦后3个月），检查发现肝功能异常：丙氨酸转氨酶IU/L（正常值5-40IU/L），天冬氨酸转氨酶IU/L（正常值40IU/L），γ-谷氨酰转移酶81IU/L（正常值60IU/L），碱性磷酸酶IU/L（正常范围30~IU/L），血清胆红素54μmol/L（正常值21μmol/L）和国际标准化比值（INR）1.6。腹部超声未见肝硬化或门静脉高压的特征。进一步检查未发现有代谢、自身免疫、胆道或血管的病理证据。
HBsAg、抗-HBc、HBsAg阳性，抗-HBs、抗-HBe阴性，病*载量高于可定量上限（＞IU/mL）。其他病*血清学检查阴性。
诊疗经过
入院后两天，停用替比夫定，改用恩替卡韦加替诺福韦治疗，等待HBV聚合酶测序结果。病*学检查示HBVC2亚型，rtL和rtMI变异（拉米夫定和替比夫定耐药相关变异），遂停用恩替卡韦。
尽管继续抗病*治疗，但血清胆红素持续增高，转氨酶水平保持相对稳定。
入院后1周进行的肝活检显示肝细胞广泛气球样变，轻度胆汁淤积，可见纤维隔，门管区轻度单核细胞浸润。免疫组织化学检查显示肝细胞弥漫性（%）HBsAg染色，细胞核（80+%）和细胞质（%）广泛HBcAg染色。与慢性乙型肝炎急性失代偿时的FCH样病变一致。
对患者免疫功能的检查显示：HIV血清学阴性，T细胞流式细胞术检查显示免疫功能完好。
患者进展为暴发性肝衰竭，高胆红素血症加重，出现肝性脑病，MELD评分35（INF4.1，血肌酐65μmol/L，胆红素μmol/L）。
入院后23天，患者成功接受肝移植并顺利康复。切除的肝脏病理检查示已形成纤维化和结节，肝细胞胞浆毛玻璃样变，砂状核，与长期慢性HBV感染的病理特征一致。同时可见广泛的肝细胞气球样变性，伴有散在的酸性小体，炎症轻微，明显的胆汁淤积，门管周围/间隔胆管周围花样反应，以及广泛的形成中的肝门周围和肝窦纤维化。这些特征与未控制的病*复制导致的重度FCH样发作（导致急性失代偿）一致。
讨论
FCH是一个组织病理学诊断，其特征为明显的肝细胞气球样变、胆汁淤积和广泛的门管周围和/或窦周肝纤维化，极轻微的炎性细胞浸润伴广泛的门静脉周围胆管反应。FCH中观察到的肝细胞损伤可能是由于高病*载量诱导的直接细胞病变（肝细胞凋亡、细胞变性和坏死）所致，明显区别于活动性慢性乙型肝炎或丙型肝炎时继发于宿主免疫应答的肝细胞损害（组织学上表现为显著的炎性肝炎）。
过去FCH见于免疫功能低下的患者，尤其是在移植术后患者，以*疸为主要特征，胆红素迅速升高，转氨酶仅轻度至中度升高。可出现进展性肝衰竭的表现，尤其是脑病和凝血障碍，患者可在发作后数周至数月内死亡。
作者推测由于抗病*治疗不依从或是耐药等导致HBV大量复制，引起显著的肝细胞损伤并出现了FCH样的变化，最终导致患者肝衰竭。因此，作者认为，当HBV严重急性发作时，免疫功能健全的患者也可能出现FCH样变化，临床医生和病理科医生需要考虑到这个诊断。诊断后的治疗应积极。
原文链接：SutherlandN，LiWaiSuenCFD,MillsC,etal.Fibrosingcholestatichepatitis‐likesyndromeinanimmuno
第29届亚太肝病学会年会（APASL）于年3月4日～7日在印度尼西亚巴厘岛如期举行，会议内容精彩纷呈。为满足广大医务人员及时获取大会最新学术内容的需求，也为弥补中国大陆医生因疫情未能亲临这场学术盛事的遗憾，《国际肝病》平台倾力打造“中国专家有话说”热点解读直播活动，邀请国内肝病及感染病大咖及其团队与全国各地的医生朋友进行远程学术分享。
医院第五医学中心陈国凤教授对丙型肝炎病*（HCV）感染相关话题进行解读，包括中国台湾刘振骅（Chen-HuaLiu）教授的《DAA时代急性HCV感染的管理》报告和中国台湾刘俊人（Chun-JenLiu）教授的《特殊人群的HCV治疗策略（CKD，HIV和妊娠）》报告。本文回顾陈教授对急性HCV感染，尤其是HIV/HCV共同感染者治疗情况的解读。
《DAA时代急性HCV感染的管理》解读
《特殊人群的HCV治疗策略（CKD，HIV和妊娠）》解读
一、全球新发HCV感染的发病率
年，WHO发布数据，全球新发HCV感染率为23.7/10万，计新发HCV感染万例，其中地中海东部、欧洲的新发HCV感染率都超过了61/10万，远高于全球平均感染率。
HCV传播的高危人群有三类：
（1）不安全医疗护理操作：如不安全注射、输血、有创操作，据年统计数据，全球人因不安全注射感染HCV，其中地中海东部、南亚地区占40%。高收入国家因血液透析导致的HCV感染已经明显下降。
（2）注射吸*人群：年数据显示，全球23%HCV由注射*品传染，而发达国家60%HCV是由这种方式感染的。在开始注射*品5年内，HCV感染风险是最高的；目前在西欧国家已呈下降趋势，而在发展中国家和美国是增加的。
（3）HIV感染人群：通过危险性行为、娱乐性*品（快乐*品）、注射吸*的方式，年感染率为每百人年0.4，到年上升为每百人年1.3。欧洲国家HIV人群中的HCV感染率呈平稳或下降趋势。
二、急性丙肝的定义及临床表现
典型的急性丙型病*性肝炎为丙肝病史小于6个月。感染后抗-HCV于6～12周阳性，免疫缺陷患者可延迟到12个月抗体阳性。可以伴有HCVRNA阳性，ALT水平升高大于正常上限5～10倍，部分病例伴有发热、头痛、乏力厌油、恶心、呕吐及腹痛等症状。
15%～25%患者感染HCV后HCVRNA短期升高后迅速下降，经半年到一年后HCVRNA低至检测不到水平，疾病自愈。其余75%～85%患者HCVRNA持续升高或维持在较高水平，转变为慢性。
急性丙肝是否能够自愈与患者自身状况和病*因素有关，女性、年轻、急性发病、机体特异性免疫水平、HCV准种复杂性较低等为自愈率较高的预测因素。
三、急性丙肝治疗临床研究
（一）单一HCV急性感染
一项由吉利德公司赞助的急性丙肝治疗的临床注册研究中，20例急性丙肝患者，55%为基因1a型，45%为1b型，应用索磷布韦（SOF）/来迪派韦（LDV）治疗6周，SVR%，安全性耐受性好，没有药物相关的严重不良反应。单一HCV感染患者经SOF/LDV短疗程治疗效果满意，此结果对于有HCV传播风险的高危人群意义较大。
（二）HIV阳性患者急性HCV感染治疗
（1）索磷布韦/利巴韦林（SOF/RBV）方案：一项研究纳入了19例急性丙肝患者，84%为静脉注射*品，74%为HIV感染者，HCV基因型1a型占68%，2b占5%，3型26%，疗程6周，SVR只有32%。另一个研究入组17例患者，%为HIV感染者，1a型占65%，其次为1b12%、1型12%、2b6%，SOF/RBV疗程12周，SVR也仅有59%。
（2）索磷布韦/来迪派韦（SOF/LDV）方案：一项研究入组26个病例，%HIV阳性，HCV基因型1a占73%，4型占27%，疗程6周，SVR77%。另一项研究入组27例临床特征相似患者，SOF/LDV疗程延长至8周，取得了SVR%的结果。
（3）奥比帕利/达塞布韦加或不加利巴韦林方案：入组病例30个，治疗基因1型（93%为1a型）急性丙肝，77%HIV阳性，53%注射*品，疗程8周，SVR为97%。
（4）艾尔巴韦/格拉瑞韦（EBR/GZR）方案：入组病例80个，疗程8周，治疗基因1/4型急性丙肝（1a型64%，4型36%），91%为HIV阳性人群，SVR为94%。
（5）泛基因型DAA药物治疗HIV阳性急性丙肝：格卡瑞韦/哌仑他韦（GLE/PIB）治疗30例急性丙肝患者，其中1a型73%，其他还有1b、3a、4d及未分型，77%HIV阳性，47%静脉*瘾，疗程6周，SVR为90%。
另一个泛基因型DAA药物索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）治疗例急性丙肝患者，1a/1b型69%，其他为2、3、4型，72%HIV阳性，17%静脉*瘾者，疗程分别为6周和12周，SVR分别为79%和95%。
以上关于急性丙肝/HIV感染DAA治疗的主要信息整理如下表：
四、总结
综上研究可见，单纯急性丙肝患者治疗疗程短、效果好（索磷布韦/来迪派韦6周，SVR%），而同时感染HIV或有静脉*瘾者，同样或相似治疗方案的SVR明显降低，需要适当延长疗程，索磷布韦/来迪派韦8周，奥比帕利/达塞布韦或艾尔巴韦/格拉瑞韦疗程8周，格卡瑞韦/哌仑他韦6周及索磷布韦/维帕他韦12周取得SVR90%以上疗效。
专家简介
陈国凤主任医师、医学博士、博士研究生导师，医院第五医学中心肝硬化二科主任。医院学会肝病学专委会副主任委员及肝纤维化学组组长、全*科学委员会营养学专委会副主任委员、中央*委保健委员会会诊专家、中华医学会肝病学分会肝纤维化学组委员、中国肝炎防治基金会专家委员会委员、医院学会营养学专委会常务委员。发表论文余篇，主编专业书籍2部，参编10部，主要研究课题方向为慢性肝炎、早期肝硬化诊疗、肝纤维化无创诊断与治疗。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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