概述●因血液淤滞、静脉管壁薄弱引起●静脉迂曲、扩张,导致局部病变●下肢静脉曲张最为常见●这是一个需要长期管理的疾病疾病定义静脉曲张是指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素,导致静脉迂曲、扩张。身体多个部位的静脉均可发生曲张,比如下肢静脉曲张、胃底食管静脉曲张、精索静脉曲张及腹壁浅静脉曲张等,其中以下肢静脉曲张最为常见。流行病学目前在我国，下肢静脉曲张患病情况虽然尚没有准确的统计学数据,但研究者们保守估计其患病率约10%。如此算来,我国患有下肢静脉曲张的患者超过1亿人。分类下肢静脉曲张指下肢表浅静脉发生迂曲扩张，局部成团,主要发生在大隐静脉,少数为小隐静脉;分为原发性和继发性两种。病因静脉曲张的病因和发病机制尚不清楚,潜在的机制包括静脉壁先天发育不良和引起静脉压力增高的各种因素，两者相互促进,最终引起静脉曲张。基本病因引起静脉曲张发病的原因很多,以下几点是目前较为公认的原因:●静脉返流:由静脉瓣膜关闭不全引起的血液返流，导致静脉高压,如原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。●静脉回流障碍:因各种原因引起近端静脉阻塞,造成血液回流障碍、静脉高压,比如:深静脉血栓形成后综合征、各种原因引起的门静脉高压(如肝炎、肝硬化、特发性门静脉高压、血吸虫、布加综合征)、胡桃夹综合征、肾肿瘤等。●先天发育异常:髂静脉压迫综合征、先天性门静脉形成异常等。诱发因素正常情况下,静脉内的压力是相对较小,静脉血管很容易被外在压力压瘪,影响血液流动。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘,以及排尿困难等是常见的诱发因素。●久站、久坐:在生活中,很多职业如教师、交警、售货员、白领、司机等,因其工作性质,每天都要长久站立、久坐,血液受重力因素影响,导致血液淤积,使静脉长时间处于持续高压状态,直接造成静脉瓣膜破坏，从而容易引发静脉曲张。●妊娠:妊娠期女性由于增大的子宫压迫腹腔内的下腔静脉(下肢静脉血液回到心脏的必经之路),进而导致下肢血液回流受阻、静脉压升高,最终导致静脉曲张。合并相关疾病的人群:一些疾病可引起静脉的近心端受压,从而导致远心端静脉回流受阻,比如:盆腔肿瘤患者、髂静脉压迫综合征、各种原因引起的门静脉闭塞以及布加综合征等。症状原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张最为多见,单独的小隐静脉曲张较少见;两侧均可发病,其中以左下肢更为多见。早期症状各部位静脉曲张均起病隐匿，早期常无症状。典型症状主要临床表现为下肢皮肤出现肉眼可见的青紫色静脉凸起,部分患者会合并沉重、酸胀不适的感觉。随着时间延长可出现皮肤营养性变化:色素沉着、水肿、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成等。根据下肢静脉曲张自然病程分为以下3个阶段:1无症状期仅表现为下肢浅静脉曲张、凸起,这种情况可以维持数年,多则至数十年，甚至有些患者终身不出现不适。2症状期随着下肢浅静脉曲张不断加重,多数患者会出现下肢沉重、酸胀不适的感觉,部分合并下肢水肿,尤其工作活动一天后上述症状更加明显,而上述症状可晨起减轻或消失。部分患者出现小腿抽筋的情况。3急性期下肢静脉曲张后期可引发下列严重并发症:●血栓性浅静脉炎曲张静脉内，血栓形成:出现血栓性静脉炎,表现为曲张的静脉及其周围皮肤发红,伴有触痛。溃疡形成:下肢静脉瓣膜功能破坏后,瘀血加重,出现皮肤瘙痒和湿疹,如果局部破溃会引起经久不愈的溃疡,部分合并感染,也就是俗称的“老烂腿”。老烂腿的治疗非常棘手,重点在于预防。●破裂出血大部分合并出血患者是由于外伤,导致曲张的静脉血管破裂,因为曲张的血管内压力较高,所以出血大，出血速度快。当发生破裂出血时,应立即用毛巾或绷带加压包扎,尽快就医。伴随症状下肢静脉曲张患者,在小腿内侧可出现皮肤营养不良性改变,如皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤和皮下硬结、局部瘙痒、湿疹和经久不愈的溃疡。就医当静脉曲张进一步加重,出现色素沉着、皮炎、湿疹或溃疡时,建议及时就医。医生将结合患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断,制定合理的治疗方案。就诊科室下肢静脉曲张就诊于血管外科相关检查临床查体站立时可见下肢浅静脉扩张、迂曲,蚯蚓状或团状突出于皮肤。以下三种传统的检查方法一般由专业医生操作来作为门诊初步筛查。●大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)患者平卧位,抬高下肢使静脉排空,在腹股沟下方扎一止血带压迫大隐静脉,然后站立,释放止血带10秒内如出现自上而下的静脉充盈,则提示大隐静脉瓣膜功能不全。●深静脉通畅试验(Perthes试验)取站立位,于腹股沟下方扎一止血带,待大隐静脉充盈后,嘱患者用力踢腿或下蹬10余次,如果充盈的静脉明显减轻或消失,则提示深静脉通畅,反之提示深静脉阻塞。●交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)取仰卧位,抬高下肢，于腹股沟下方扎一止血带,先从足趾向上至胸窝缠第一根止血带,再从止血带处向下扎第二根止血带。嘱患者站立,一边向下解开上面第一根止血带,一边向下继续缠第二根止血带,如果在两根止血带之间的间隙出现静脉曲张,则提示该区域交通支静脉功能不全。实验室检查下肢静脉曲张患者一般无异常。影像学检查●彩色多普勒超声:超声是下肢静脉疾病及精索静脉曲张首选的辅助检查手段。其他检查方法:包括下肢静脉造影等。鉴别诊断●原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:晚期可继发浅静脉曲张,但静脉曲张程度一般较轻,而下肢水肿、色素沉着、酸胀甚至疼痛等症状相对严重，下肢溃疡出现早而且严重。超声或下肢静脉造影,可观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。●下肢深静脉血栓形成后综合征:既往有明确的下肢深静脉血栓形成病史,浅静脉曲张是深静脉阻塞导致的代偿性反应。●动-静脉瘘:患肢皮肤温度升高,局部可触及震颤,听诊有吹风样血管杂音,浅静脉压力明显上升,静脉血的含氧量增高。治疗静脉曲张病变程度采取不同的治疗方法,主要包括非手术治疗和手术治疗。无症状期主要以预防为主,如改变生活方式。急性期时予以对症治疗,待病情缓解后应施行手术治疗。急性期治疗●血栓性浅静脉炎:可用抗凝治疗,伴有感染时应用抗生素。炎症消退后,应尽早施行手术治疗。●溃疡形成:创面湿敷,抬高患肢以利回流,较浅的溃疡一般都能愈合,等溃疡愈合后手术治疗。较大或较深的溃疡,经上述处理周围炎症消退,也可以接受手术治疗,如无感染,可同时做清创植皮,可以缩短创面愈合周期。●曲张静脉破裂出血:立即局部加压包扎,抬高患肢，一般均能止血,必要时可以缝扎止血,以后再作手术治疗。药物治疗由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。各个阶段的患者都需要进行药物治疗,药物治疗能有效减轻患者的症状,特别是静脉曲张严重者、暂时不想接受手术治疗者、有活动性溃疡者、合并症状明显的深静脉功能不全者考虑用药控制。●静脉活性药物:可以增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于任何阶段的患者,也可与硬化剂治疗、手术和(或)加压治疗联合使用。常用的静脉活性药物包括:*酮类、七叶皂苷类、豆素类等。●其他药物:纤维蛋白分解药物、前列腺素El、己酮可可碱、非甾体抗炎药物等。手术治疗●大隐静脉高位结扎及剥脱术:是治疗大隐静脉曲张最经典的术式,由于完整取出隐静脉主干,术后复发的几率最小，治疗最彻底。但属于开刀手术,手术创伤相对较大。●皮下曲张静脉透光旋切术(TriVex术):即TriVex系统,点状切开皮肤后,在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液,利用冷光源照射皮下曲张静脉,然后导入电动旋切刀,沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该访法尤其适用于较大面积的曲张静脉团,于创伤较大,严格掌握适应证。其他治疗●静脉腔内激光治疗:原理是运用激光的能量损毁大隐静脉内膜,加压包扎,使静脉粘连而闭塞。其优点在于局麻下进行,治疗后即可下地活动,创伤小,并发症少,术后早期疗效满意。●硬化剂注射和压迫疗法:硬化剂治疗是将硬化剂注入曲张静脉,使其发生无菌性炎症、纤维性闭塞,达到使曲张静脉萎陷的治疗方法,目前主要为泡沫硬化剂治疗。前沿治疗静脉腔内射频治疗射频消融静脉闭合术是一种新型治疗大隐静脉曲张的方法。在超声引导下,将射频消融导管经皮肤穿剌口导入病变静脉,在治疗静脉周围注入肿胀液,使静脉受压排空残留血液，导管将能量以热能方式传递至静脉壁，使其收缩并闭塞。这种治疗既达到了闭合静脉管腔的目的,又因有肿胀液形成的隔热效应,减少了高温消融带来的皮肤损伤和术后疼痛感觉。与传统手术相比,具有创伤小恢复快等优点。预后●下肢静脉曲张是一种终身性疾病,积极改变生活习惯,并接受规范治疗,大多数患者不影响正常工作生活。治愈性●下肢静脉曲张虽然无法治愈,但规范的治疗可使症状得到缓解或消失,恢复或改善生活质量。危害性●下肢静脉曲张出现症状后,轻者可引起下肢沉重、乏力,限制患者活动能力,进一步发展,可影响下肢远端皮肤血液供应,出现色素沉着、皮炎、湿疹甚至反复发作的溃疡。并发症患者应该坚持早期诊断,接受规范治疗,并定期复查的原则,以减少并发症的发生。日常静脉曲张严重时往往会影响患者的日常工作、生活。患者的自我管理、调整生活方式是控制疾病进展的重要因素。家庭护理出现血栓性浅静脉炎时,应及时就诊,早期应避免局部热敷治疗,怀疑有感染时应及时就诊;出现曲张静脉破裂出血时,立即用毛巾或绷医院就诊。特殊注意事项如怀疑发生静脉曲张,建议尽早就医,不要听信未经证实的民间疗法,以免贻误病情。预防调整生活方式有助于静脉曲张的预防和治疗。下肢静脉曲张预防措施●日常注意多休息,休息时可垫高下肢，必要时按摩腿部,促进血液循环。●避免长时间站立或保持一种坐姿不动,坐时勿“翘二郎腿”,常做抬腿和勾脚运动,一定重视勾脚活动,勾脚可以促进下肢静脉血液回流,可以预防静脉曲张,每隔1小时可活动一会。●避免高温，高温可使血管扩张、加重静脉内血液淤滞。静脉曲张的患者在温水淋浴时,常常出现明显的下肢沉胀感,这是因为温度升高引起。●养成规律的运动习惯,特别是骑自行车、慢走等，活动时腿部肌肉收缩，可帮助静脉血液回流。运动时最好穿上弹力袜,可以有效的消除疲劳感。●均衡饮食,防止便秘,避免过度肥胖,积极治疗引起排尿困难及慢性咳嗽的原发疾病。●避免增加腹压,不穿束腰过紧的衣裤,选择鞋跟较低的鞋子和宽松的衣裤,尽量避免穿高跟鞋。●穿缚扎弹力绷带或穿医用弹力袜。
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