一、目的和意义
通过对高危儿（含高危胎儿、新生儿）追踪随访，加强健康教育、喂养指导、早期识别儿童心理行为发育异常和药物治疗等方式有针对性地开展随访、干预和健康管理，提高管理率、治疗率、转归率，促进儿童身心健康发展。
二、对象
(一)高危胎儿
1、高龄产妇：分娩时母亲年龄≥35岁。低龄产妇：分娩时母亲年龄≤16岁。
2、孕母有异常孕产史：人工流产或自然流产≥2次、早产史≥2次或早期新生儿死亡史、死产史、难产史。
3、孕期合并内科疾病或并发症：高血压、病*性肝炎、中重度贫血、慢性肾炎。
4、妊娠合并性病：淋病、梅*、艾滋病、尖锐湿疣。
5、有致畸因素：孕妇及家属有遗传病史、妊娠早期接触可疑致畸药物、孕早期接触物理化学因素及病*感染等。
(二)高危新生儿
1、早产儿（胎龄＜37周）或低出生体重儿（出生体重＜克）。
2、双胎或多胎。
3、宫内、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅内出血者。
4、高胆红素血症。
5、新生儿低血糖。
6、新生儿肺炎、败血症等严重感染。
7、新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）以及遗传代谢疾病。
8、母亲有患有残疾（视力、听力、智力、肢体、精神）并影响营养能力者等。
9、巨大儿
10、新生儿疾病筛查异常者。
(三)高危婴幼儿
1、中重度营养不良。
2、中度以上贫血。
3、活动期佝偻病。
4、肥胖。
三、基本流程
1、产科：孕晚期就诊宣教，告知高危儿可能风险及后期随访追踪干预。
2、产后新生儿科：
一人一登记，做好出生后查体及早期筛查工作。做到早期发现早期干预，必要时住院治疗。不需住院者，加强宣教。新生儿科同时负责0-28天随访工作。并与儿保科做好对接。
新生儿科负责高危儿登记表的建立，内容包括姓名，住院号，孕周，出院时间，住院天数，第一诊断。
新生儿科负责电话随诊，告知患儿每周三高危儿门诊随访，或预约登记其它时间由副主任医师主持随访工作。
3、儿童保健科高危儿门诊随访。挂牌成立高危儿随访门诊，并建立高危儿查体流程。常规检查见下表，具体细则见专病：
体格检查
精准测量身高、体重、头围、胸围，囟门大小等数据。
神经运动检查20项
由专业医师通过系统检查，及早发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常。
电脑营养评价
评估体格发育水平，及时发现儿童体格发育的偏差以便于及时纠正或给予相应治疗，以免延误体格发育。
儿童心智行为发育(DST)
检查孩子智力发育的水平，并给予指导。及时检测儿童粗大运动，精细运动，语言发育，社交行为，适应能力五大能区的发育水平，并给予科学指导
婴幼儿心脏彩超
婴儿心脏为重要脏器，心脏彩超可筛查先天性心脏发育异常。
婴幼儿髋关节检查
婴儿髋关节发育异常较为多见，髋关节彩超可及早诊断，如有问题早期矫正，以免造成延误。
骨密度检测
无创无痛，便于儿童接受，检查儿童生长发育期间骨钙指标，以便于给予及时补充。
辅食添加喂养指导
国家级专业营养师根据个体差异，给予一对一喂养指导，教授如何正确添加辅食，并解决儿童喂养相关问题。
早期干预指导
专业康复师给予专业指导，根据对儿童发育情况，进行一对一指导，促进儿童智能进一步发展。
视力筛查
美国原装进口视力筛查仪器，可精确筛查：近视，远视，散光，斜视，无创无痛无接触，无需配合，快速准确。
营养素测定
无痛采血，检测血常规，维生素D，微量元素，血型。及时发现营养素不足或超标，并及时给予纠正。
养育环境检测
测查家长在养育孩子方面存在的问题，并予以专业指导。
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高危儿专病随访
早产儿随访
早产儿在体重≥２０００ｇ、生命体征稳定、可以经口足量喂养、体重持续增长、室温下能维持正常体温、疾病已愈或可进行家庭序贯治疗。同时进行随访。
其中，分为：
①低危早产儿，即胎龄≥３４周且出生体重≥２０００ｇ，无早期严重合并症、并发症及出生后早期体重增长良好的早产儿。
②高危早产儿，即胎龄＜３４周或出生体重＜２０００ｇ，存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难及体重增长缓慢等任何一种情况异常的早产儿。
出院前管理：
①喂养：早产儿出院前由新生儿科医生进行喂养和生长评估，给予出院后喂养的初步建议；②护理：紧急情况的处理，如呛奶、窒息（及时翻身拍背，小儿要哭出声来，医院就诊）、呼吸暂停（及时刺激，翻身拍背，医院就诊）；
③观察：包括精神状况、体温、喂养、大小便、体重增长、呼吸、*疸、视听能力、肢体活动等，发现异常及时就诊；
④营养素补充：出院后继续补充维生素Ｄ、铁剂，酌情补充钙、磷、维生素Ａ等营养素；
⑤随访计划：告知早产儿随访的重要性和相关内容。（新生儿科逐一登记姓名电话，确定随访日期，电话确认来院随访，随访频次：低危早产儿6个月以内1月1次，高危早产儿最初3个月，每2周1次）
随访流程及内容：
①既往信息：
专案管理。
内容包括孕产史，孕周，早产儿出生时有无窒息抢救史、住院诊治经过、住院天数、出院体重及生后喂养状况，出院后喂养与饮食、睡眠、体格生长和行为发育、健康状况及日常生活能力等情况。
②全身检查及生长发育评测
门诊监测早产儿体重、身长和头围，根据不同矫正年龄生长曲线图描绘生长速度与趋势，结合其出生胎龄、体重、喂养情况对生长发育进行综合评估。
低出生体重儿的生长指标。胎龄40周前按照年修订后的Fenton早产儿生长曲线图，可在网址