导读
虽然重度慢性乙型肝炎较轻中度慢性乙型肝炎更易进展为肝硬化，但所有的慢性乙型肝炎均可为进展性的，主要发生在HBV复制活跃的患者。此外，在HCC高危的慢性乙型肝炎患者中，HBV持续高水平复制者发生HCC的风险最高；相反，HBVDNA复制从最初高水平而随时间自发降低的人群HCC发生风险则较低。因此，慢性乙型肝炎的治疗目的应是抑制病*的复制。
《哈里森感染病学》一书对慢性乙型肝炎的治疗方案做了详细阐述。
慢性乙型肝炎的治疗共识一些学术团体和医师专家团队已提出了慢性乙型肝炎的治疗共识，最权威和最新的（无医药公司资助）是美国肝病研究学会（AASLD）和欧洲肝病学会（EASL）。尽管这些建议略有不同，但在大多数要点上达成了共识（表1）。
表1慢性乙型肝炎的治疗指南a
a美国肝病研究学会（AASLD）的实践指南。除脚注所示外，这些指南与欧洲肝病学会（EASL）发布的指南相似。b肝病临床表现往往较轻或不活动，多数此类患者不用肝脏活检。c这种模式在出生时获得性HBV感染的亚洲患者的早期生活中很常见。d根据EASL指南，如果HBVDNA＞2×IU/mL，且ALT＞正常值上限，则开始治疗。e有效、耐药屏障较高的口服抗病*药物（恩替卡韦或替诺福韦）或PEGIFN可作为一线治疗用药（详见正文）。这些口服抗病*药物（而非PEGIFN）可用于治疗干扰素难治性/不耐受性患者和免疫功能低下的患者。PEGIFN每周皮下注射1次，疗程1年；口服抗病*药物每日1次，疗程至少1年，需长期服用或到发生HBeAg血清学转换后至少6个月。f根据EASL指南，代偿期肝硬化患者只要HBVDNA检测阳性，即使ALT正常，也可考虑治疗。多数权威专家建议此类患者进行长期治疗，即使HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换。g由于耐药性的出现会导致失代偿期肝硬化的抗病*作用丧失和病情进一步恶化，因此推荐应用低耐药性药物：恩替卡韦或替诺福韦单药治疗，或易产生耐药的拉米夫定（或替比夫定）联合阿德福韦。应立即开始治疗。h由于HBeAg血清学转换不可控，因此治疗的目的是抑制HBVDNA并维持ALT正常。PEGIFN每周皮下注射1次，疗程1年；应在停药后6个月密切监测以明确持续应答情况，因为大部分应答在治疗后都会消失。口服药物恩替卡韦或替诺福韦每日1次，通常长期口服，或直到发生伴随HBsAg血清学转换的病*学和生化学应答（极少数情况下）。i对于老年患者和纤维化晚期患者，治疗的阈值应降至HBVDNA＞2×IU/mL。
缩略词：AASLD，美国肝病研究学会，ALT，丙氨酸氨基转移酶；EASL，欧洲肝病学会；HBeAg，乙型肝炎e抗原；HBsAg，乙型肝炎表面抗原；HBV，乙型肝炎病*；PEGIFN，聚乙二醇干扰素。
对于非活动“非复制”的乙肝病*携带者（HBeAg阴性、ALT正常及HBVDNA≤IU/mL）不推荐进行治疗，也无有效的治疗方案。对于HBeAg阳性和HBVDNA＞2×IU/mL的患者，AASLD建议ALT超过2倍正常值上限则应进行治疗（EASL建议对HBVDNA＞2×IU/mL且ALT大于正常值上限的HBeAg阳性患者进行治疗）。对于ALT≤2倍正常值上限的HBeAg阳性患者，其获得持续应答的可能性不大，且可能需长期治疗，目前不建议进行抗病*治疗。这种模式在出生时获得性感染的亚洲患者的早期生活中很常见；在这组患者中，如年龄＞40岁、ALT水平持续在２倍正常值上限的高值和/或有HCC家族史，应考虑进行治疗，尤其是肝脏活检提示中度至重度坏死性炎症活动或纤维化。这组患者晚年ALT水平升高时，应进行抗病*治疗。对于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，ALT升高＞2倍正常值上限（EASL为高于正常值上限），且HBVDNA＞2×IU/mL，建议进行抗病*治疗。如HBVDNA＞2×IU/mL，而ALT为正常值上限的1~2倍，应考虑进行肝脏活检，以协助评估在有实质性肝损伤的情况下是否需要治疗（根据EASL指南则建议对该亚组患者进行治疗，因为有ALT的升高）。
对于代偿期肝硬化患者，由于抗病*治疗被证实可延缓临床进展，因此无论HBeAg与ALT水平如何，只要HBVDNA＞2×IU/mL（据欧洲肝病学会只要检测阳性而无论水平高低）则应进行抗病*治疗；对于HBVDNA＜2×IU/mL的患者，如ALT不升高，建议暂不治疗而进行密切监测随访。对于失代偿期肝硬化患者，无论血清学和生化学指标如何，只要HBVDNA阳性，则应进行治疗。失代偿期肝硬化患者应进行肝移植的评估。
在可用于治疗乙型肝炎的药物中，PEGIFN取代了标准干扰素，恩替卡韦取代了拉米夫定，替诺福韦取代了阿德福韦。推荐PEGIFN、恩替卡韦或替诺福韦作为一线用药。PEGIFN疗程短、治疗1年后的HBeAg应答率最高且不诱导病*突变，但它需要皮下注射、使用不便、需要更频繁的临床和实验室监测，且耐受性相对较差。口服核苷类似物在大多数患者中需要长期服用，单药治疗时，拉米夫定和替比夫定较易促病*突变，阿德福韦略少，恩替卡韦（拉米夫定耐药的患者除外）和替诺福韦罕见。口服抗病*药物无需注射或烦琐的实验室监测，且耐受性很好，可使50%~90%的患者获得组织学改善，对HBVDNA的抑制作用较PEGIFN强，甚至对那些干扰素治疗无应答的患者也有效。与PEGIFN相比，口服抗病*药物在第1年治疗期间不太可能出现HBeAg应答，往往到治疗第2年年末才会产生与PEGIFN治疗１年相同的HBeAg应答（甚至HBsAg应答）率（且无相关的副作用）。尽管阿德福韦和替诺福韦的安全性较好，但仍建议监测肌酐值。大量妊娠期间成功应用拉米夫定的经验未发现其有致畸性。干扰素似乎不会引起先天异常，但其具有抗增殖的特性，因此在妊娠期间应避免使用。妊娠期间使用阿德福韦不会导致出生缺陷，但可能会增加自然流产的风险。关于恩替卡韦在妊娠期间的安全性尚无已发表的数据。足够的动物试验数据和有限的临床数据表明，替比夫定和替诺福韦在妊娠期可安全使用。一般来说，在获得更多数据之前，应禁用或慎用拉米夫定以外的其他抗乙肝病*药物。
如上所述，有些临床医生倾向于使用PEGIFN进行初治，而其他医生和患者更喜欢口服抗病*药物作为一线治疗。对于失代偿期肝硬化患者，耐药性的出现可能导致病情进一步恶化和抗病*疗效的丧失。因此，在这一亚群患者中，应使用耐药屏障较高的药物（如恩替卡韦或替诺福韦）或联合治疗。代偿期或失代偿期肝硬化患者均不应使用PEGIFN。
对于接受肝移植的终末期慢性乙型肝炎患者，如不进行抗病*治疗几乎都会出现新肝脏的再感染。大多数患者表现为高水平病*血症携带者，肝损伤程度极小。在抗病*治疗之前，相当一部分患者出现严重的乙型肝炎相关肝损伤，有时表现为急性重型肝炎，有时表现为原发性严重慢性乙型肝炎的快速复发。然而，目前主要通过乙型肝炎免疫球蛋白联合其中一种口服核苷（酸）类似物用于预防肝移植后乙型肝炎的复发；初步的数据推荐使用更新、更有效、耐药性更低的口服抗病*药物（而非乙型肝炎免疫球蛋白）用于移植后的治疗。
HBV-HIV共感染者可能患有进展性的HBV相关性肝病，偶尔也会因ART后的免疫重建而导致乙型肝炎严重恶化。HBV-HIV共感染者禁止采用拉米夫定单药治疗，因为HIV的耐药性突变会快速诱发两种病*对拉米夫定的耐药性。阿德福韦已成功地用于治疗HBV-HIV共感染患者的慢性乙型肝炎，但已不再被认为是抗HBV的一线药物。恩替卡韦抗HIV活性较低且可导致HIV选择性耐药突变。因此，HBV-HIV共感染患者应避免使用恩替卡韦。替诺福韦及替诺福韦联合恩曲他滨（复方片剂）是公认的抗HIV疗法，也是HBV-HIV共感染者抗HBV感染治疗的最佳方案。一般来说，对HBV-HIV共感染者，即使尚未达到抗HIV感染治疗的标准，也建议同时治疗HBV和HIV。
因恶性肿瘤而接受细胞*性药物化疗的慢性乙型肝炎患者，以及接受免疫抑制剂、抗细胞因子或抗肿瘤坏死因子治疗的患者，在化疗期间肝细胞膜上HBV的复制和病*表达增强，同时细胞免疫功能受到抑制。当停止化疗时，这些患者有乙型肝炎再活化的风险，且通常较为严重，有时甚至致命。这种反跳再活化表明针对大量表达HBV的靶器官的细胞*性犜细胞的功能恢复。在开始化疗之前预防性应用拉米夫定被证实可以降低这种再活化的风险。更新型、更有效的口服抗病*药物在预防乙型肝炎再活化方面也更有效，且对抗病*药物耐药的风险更低。化疗结束后抗病*治疗的最佳疗程尚不清楚，但对于非活动的乙型肝炎携带者和基线HBVDNA水平＞2×IU/mL的患者，建议继续治疗6个月，直至达到标准的临床终点。
以上内容节选自上海科学技术出版社：《哈里森感染病学》，该书从临床诊断及治疗的角度，从流行病学、病理生理学、遗传因素、诊断、治疗、预防、预后等多角度阐述了各种感染病。同时配有典型的临床病例图片、表格及诊断和治疗流程图等，帮助读者更好地理解内容，是一部内容丰富、全面、实用的感染病学高级工具书。更多详情，请扫码了解。
扫码购书
▼
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇