3.MAFLD合并高血糖的处理
胰岛素抵抗是MAFLD和2型糖尿病发生的共同病理生理学机制。因此，对于合并血糖升高的MAFLD患者，首先应该完善空腹血糖、空腹血胰岛素、糖化血红蛋白和稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）检测，后者=空腹血糖×空腹血胰岛素/22.5。评价患者是否存在胰岛素抵抗。若发现空腹血糖≥5.6mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%的无糖尿病史者，应行口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。若达到糖尿病诊断标准，应转诊至内分泌科。血糖控制目标为空腹血糖应低于5.6mmol/L，餐后血糖应低于7.8mmol/L，糖化血红蛋白应小于7%。对于合并空腹血糖受损和（或）糖耐量异常或胰岛素抵抗指数大于3的脂肪性肝病患者，以生活方式干预为主，主要从控制饮食、运动和减轻体质量三个方面来减少发生糖尿病的风险。严格生活方式干预6个月无效后，建议使用降糖药物，首选二甲双胍防治糖尿病。在药物控制3个月后，血糖控制仍未达标者，建议内分泌科会诊或转诊。对于脂肪肝达到糖尿病诊断的患者，降糖药首选促进外周组织增加葡萄糖利用的药物（二甲双胍等）、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂任意一种单药起始治疗。若6个月单药控制血糖不达标，可联合使用几种药物，仍然疗效不佳者，可增加联合肾小管钠糖转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2I）、胰高糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂、促胰岛素分泌剂（磺脲类）或胰岛素增敏剂（吡格列酮等）中的一种以三联治疗，也可以在单药疗效不佳时直接采取短期胰岛素强化治疗，获得缓解再序贯生活方式干预。对于口服药物无效的患者，需要转诊至内分泌科进行长期胰岛素治疗。对于合并肥胖的患者，若要兼顾减重作用，二甲双胍平均剂量可调整至～mg.d-1或阿卡波糖剂量选用mg.d-1，在充分考虑药效和经济条件的情况下，建议联合GLP-1R或SGLT-2I治疗。对于肾功能不全、肝功能不全、合并严重感染、需使用碘化造影剂和过量饮酒时，应谨慎使用或暂停二甲双胍治疗。有心力衰竭、血清丙氨酸氨基转移酶＞2.5ULN或出现*疸，以及严重骨质疏松和骨折病史的患者，禁用匹格列酮。磺脲类用于心脏疾病患者易引起心律失常。对于合并心脏疾病的脂肪肝患者应避免使用。苯乙双胍易造成乳酸酸中*，临床不宜作为首选。暂不推荐单用胰岛素增敏剂用于未出现血糖异常的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者的肝损伤和肝纤维化的治疗。尽管有研究报道DPP-4抑制剂和SGLT-2I可能减轻MAFLD肝脏脂肪变和糖脂代谢异常，但是尚待国内大样本临床研究支持该药是否是MAFLD合并血糖异常的首选。值得注意的是，MAFLD合并血糖异常也常见于多囊卵巢综合征（PCOS）患者，血糖控制方案需要考虑这类患者未来的妊娠状况。此外,需注意降压药物对血糖控制的影响，例如大剂量长时间应用噻嗪类利尿药可能导致血糖升高，β-受体阻滞剂可以掩盖心率增快等低血糖反应。
引用:叶俊钊，钟碧慧.非酒精性脂肪性肝病合并代谢并发症患者规范治疗与管理[J].实用肝脏病杂志,,23(5):-.
（来源：爱肝联盟）
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