一、病例资料刘某某，男性，51岁，20余年前因体检发现乙肝病*阳性就诊于医院，予干扰素治疗3月，自诉治疗后HBV-DNA及HBsAg均未转阴，后因患者无任何不适，未再就诊及复查。
1年前因乏力就诊于外院，完善检查后诊断「肝癌、慢性乙型病*性肝炎、肝硬化失代偿期」，予恩替卡韦抗病*治疗。
4月前自觉腹胀，双下肢水肿伴尿少，于当地住院治疗，予补蛋白、利尿、放腹水等对症治疗后好转出院，1月前患者再次腹胀，且较前加重，于年3月12日转诊于我院并收入我科病房。
既往2型糖尿病病史10余年，糖尿病肾病、肾功能不全3年余，入院后查生化全项：ALB31.2g/L、AST41U/L、GGT68.9U/L、GLU16.04mmol/L、CR.69umol/L（eGFR40.94ml/min）、UA.72umol/L；微量白蛋白：.14mg/L；尿常规：尿蛋白2+，尿潜血+-；血常规：WBC4.63×/L、RBC3.05×/L、PLT×/L、HGBg/L；乙肝五项定量：HBsAg44.09IU/mL，HBeAg56.S/CO，Anti-Hbc7.89S/CO；AFP.28ng/ml；
上腹部CT平扫：1.肝硬化，腹水，脾大2.肝顶区低密度灶3.胆囊壁稍厚、胆囊结石可疑胆管结石4.网膜、肠系膜密度增高，建议增强CT。
因患者外院明确诊断且肾功能不全不宜使用造影剂，故未检查。入院诊断：肝细胞癌、肝硬化失代偿期、慢性乙型病*性肝炎、2型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全3b期。考虑患者存在严重肾功能不全，患者于年3月17日更换抗病*药物为丙酚替诺福韦。2W后查CR.85umol/L（eGFR45.05ml/min），4W后CR.85umol/L（eGFR47.69ml/min），复查至年6月10日CR.76umol/L（eGFR50.51ml/min）。
二、讨论年原发性肝癌诊疗规范明确提出，针对于合并HBV感染的肝癌患者，口服核苷（酸）类药物抗病*治疗非常重要。目前丙酚替诺福韦TAF、富马酸替诺福韦和恩替卡韦是全球指南推荐用于慢乙肝治疗的一线药物，并且指南还建议存在肾功能不全应优先考虑使用恩替卡韦或丙酚替诺福韦。此病例患者存在乙肝肝硬化失代偿期、肝恶性肿瘤、糖尿病肾病、肾功能不全3b期（eGFR40.94ml/min），依照年慢性肾脏病筛查诊断及防止指南共识，该患者微量白蛋白肌酐比明显升高，属于极高危组，发生终末期肾病的风险显著升高。
有实验研究表明，在肾功能方面，更换抗病*药恩替卡韦为丙酚替诺福韦后，肾功能可以得到改善，总蛋白肌酐比（TP/Cr）明显下降，这也提示着我们，从恩替卡韦换至丙酚替诺福韦TAF安全有效，并且能显著改善慢乙肝患者的肾功能指标。患者换药3月以来，eGFR水平未再显著下降，反而略微升高，病情平稳，这极大的提高了患者的生存信心！虽然我们无法选取疾病，但可能选取应对疾病的态度，越坚强越乐观越用心应对，希望就越大！（以上病例来自丁香园）
在28届亚太肝病学会APASL年会上，医院学者联合开展的研究显示，使用替诺福韦酯TDF及恩替卡韦ETV治疗的患者相比，使用富马酸丙酚替诺福韦TAF治疗的患者5年和10年发生肝硬化及肝癌这类肝脏并发症的风险要更低。印度Mylan制药在年12月11日获得美国吉利德原厂授权的仿制版，印度名字叫：Hepbest，和原研抗病*效果是一样的。而印度全球药房跨境商城中二百九十/瓶的TAF,就是印度Mylan制药生产的
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