备孕妊娠到哺乳,你的慢性乙肝患者该这样 [复制链接]

作者：张医院

虽然免疫规划的实施让慢性乙肝的患病率降低，但目前全球乙肝患者仍高达.4亿。

我国育龄期女性的感染率在6%～8%，HBsAg阳性孕妇所生新生儿联合免疫后仍有5%～10%感染HBV，如果孕妇HBVDNA＞×IU/ｍL，母婴传播率可以高达0%，而在HBV阳性孕妇中，高病*载量的可达14.8%～54.8%。

风险如此之高，难道就要放弃妊娠和哺乳？事实并非如此！慢性乙肝患者只要做好防范，妊娠和哺乳都是可以的。

备孕期管理

首先需要明确的是育龄女性无论是HBV携带者，还是慢性乙肝患者，甚至代偿期肝硬化患者，均可以正常妊娠。但前提是要遵循科学的诊治。

准备妊娠的女性应进行HBV血清学标志物的筛查，一旦HBsAg阳性，应进一步检查HBVDNA、肝功能和肝脏B超，确定乙肝是否活动，并对疾病严重程度进行评估，决定是否需要进行抗病*治疗。

ALT＜5×ULN（正常值上限）患者可以正常妊娠，但需定期监测肝功能，随时准备启动抗病*治疗。而ALT＞5×ULN或肝硬化患者应该立即抗病*治疗，待病情稳定后再考虑妊娠。

抗病*治疗药物可以选择口服恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF），也可注射聚乙二醇干扰素（PEG-IFNα）。对于抗病*治疗过程中意外怀孕的患者，根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠。

TDF对妊娠无影响，可继续妊娠；ETV则需换用TDF；而使用PEG-IFNα治疗的患者，需要终止妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者，也建议选用TDF抗病*治疗。

对于男性患者，应用PEG-IFNα治疗者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用口服抗病*药物抗病*治疗的男性患者，目前尚无证据表明对精子有不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。

妊娠期管理

妊娠期间乙肝活动可能导致孕妇出现肝功能衰竭，危及孕妇生命，特别是有妊娠肝内胆汁淤积、妊娠合并脂肪肝或妊高症等合并症的孕妇。

此外，还可能对胎儿发育造成不良影响，出现低体重儿、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或新生儿窒息等。

及时的抗病*治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复，完成足月妊娠，还可降低新生儿感染HBV的风险。

如果HBVDNA阳性，排除其他相关因素后，出现ALT＞5×ULN的患者或诊断为肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下，应立即开始抗病*治疗。

如果HBVDNA阳性，ALT在～5×ULN，可继续观察至妊娠4周，若仍在此范围，于4周开始抗病*治疗；如果观察期间ALT升高＞5×ULN，应立即给予抗病*治疗。

若ALT＜×ULN且无肝硬化表现，则无需抗病*治疗，但需密切随访观察；如发现ALT继续升高，且已＞×ULN，应立即开始抗病*治疗。

慢性HBV携带者孕妇，尽管无乙肝活动，如果HBeAg阳性且HBVDNA＞×IU/mL，则新生儿联合免疫阻断失败率较高。因此，在妊娠4～8周也应该进行抗病*治疗，以降低新生儿感染风险。

妊娠中后期，如果检测HBVDNA载量＞×IU/mL，在与患者充分沟通、知情同意基础上，也应于妊娠第4～8周开始给予抗病*治疗。

抗病*治疗可选择口服拉米夫定、替诺福韦酯或替比夫定，三者均具有良好的安全性。但需要指出的是，单独使用拉米夫定，1年后的耐药发生率高达3%，从而可能会导致治疗失败。

产后立即停药可能会导致孕妇乙肝活动，一般建议产后1～3月停药。但近期一些研究显示，产后立即停药，安全性好，孕妇乙肝活动比例较低。

围产期管理

围产期HBV感染最常见于分娩时胎儿因接触母体血液及分泌物而受到感染。

理论上，侵入性操作如宫内监测、会阴切开术和手术阴道产等都会增加传播的风险，但这些风险可以通过出生后接受免疫预防来降低。而以「减少围产期HBV的母婴传播」为目的的剖宫产观点，其论据并不充分且质量较差。

妊娠晚期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）对母体的病*水平降低作用十分明显，但对阻断宫内母亲—胎儿传播的作用甚微，对免疫成功率的影响也与安慰剂组差别不大，且重复使用免疫球蛋白会导致母体发生免疫复合物疾病。

新生儿出生1h内给予HBIG可以建立有效的瞬时被动免疫（剂量应≥IU），但仍有5%的婴儿在持续接触的环境中发生感染。联合使用乙肝疫苗（0-1-6月的3针方案）和乙肝免疫球蛋白可以有效建立婴儿对HBV的免疫力，80%～95%能够获得长久免疫。

HBIG的有效成分是抗-HBs，肌内注射后15～30min即开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持4～63d，此时体内已主动产生抗-HBs，故通常情况下无需第次注射。

早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙肝炎疫苗（0-1-6月的3针方案，～3岁时加强）。出生1h内必须肌内注射HBIG，间隔3～4周后需再注射一次。

如果母亲HBsAg阳性或不详，新生儿均应接受乙肝病*的主动和被动免疫，最好是在出生后1h之内给予乙肝疫苗和免疫球蛋白。

哺乳期管理

虽然HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮或咬伤乳头都可能将病*传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。

有研究表明，即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，如果母亲未服用抗病*药物，新生儿接受规范的联合免疫后，仍鼓励母乳喂养。

若母亲正在服用抗病*药物，暂时不建议母乳喂养。如果母乳喂养期间出现乙肝活动，则和一般慢性乙肝患者一样抗病*治疗，同时停止母乳喂养。虽然有研究表明，TDF在乳汁中含量低、*性有限，可母乳喂养，但对于这一问题，尚需更多的研究来证明。

参考文献

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作者

张医院临床药师

编辑

龚珠萍

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