导读
戊型肝炎病*（HepatitisEvirus，HEV）感染常引起慢性肝炎和神经系统疾病。本文描述了一例通过宏基因组测序诊断基因型为3a型的戊型肝炎病*相关脑膜脑炎，说明了无偏倚的分子方法在微生物检测中的优势，以及首次报告了戊型肝炎病*感染可能是通过肺移植获得的病例。
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文献ID
英文标题：HepatitisEVirus–AssociatedMeningoencephalitisinaLungTransplantRecipientDiagnosedbyClinicalMetagenomicSequencing
中文标题：通过临床宏基因组测序诊断出肺移植患者的戊型肝炎病*相关性脑膜脑炎
杂志：OpenForumInfectiousDiseases
发表时间：年6月13日IF：3.24
通讯作者：CharlesY.Chiu
通讯单位：美国加利福尼亚大学旧金山分校传染病系医学部
背景
戊型肝炎病*（HEV）是一种传染性的、无包膜的单链RNA病*，可引起急性或非急性的自限性肝炎，在免疫抑制的宿主中可发展为慢性肝炎。目前，已知的戊型肝炎病*有5种基因型，其中基因型1和基因型2一般会通过粪便-口腔传播，主要出现在亚洲、中美洲和非洲等地区，可通过摄入污染的水源和未煮熟的贝类获得。而基因型3在世界范围内都存在，在发达国家，可通过未煮熟的猪肉、鹿肉或其他肉类获得。此外，HEV也存在垂直感染的情况，如母婴传播和输血传播。
年6月开展的《急性传染病精确诊断（PDAID）研究》是对疑似脑膜脑炎感染的住院患者进行诊断。这项全国性、医院研究的目标是评估用于病原体检测的临床宏基因组测序（mNGS）方法与常规微生物检测相比的实用性和成本效益。mNGS方法不需要预先预判病原体，临床样本中检测出的所有病*、细菌、真菌和寄生虫，都是根据GenBank微生物参考数据库中的序列进行同源性分析，从而被鉴定出来的。此外，mNGS分析已在美国临床实验室改进法案修正案（ClinicalLaboratoryImprovementAmendments，CLIA）中得到验证，并将结果转达给临床治疗团队，从而呈现于患者的电子病历报告中。
本文描述了一例参与PDAID研究的免疫功能受损患者，通过临床mNGS诊断戊型肝炎病*脑膜脑炎的报告，证明了临床mNGS有助于阐明罕见和意外感染的原因，并确定了1例患者很有可能是通过6年前接受肺移植时传播的慢性戊型肝炎病*感染病例。
病历展示
患者为58岁的女性，加利福尼亚州奥兰治县的居民。年双侧肺移植后有特发性肺纤维化病史、偏头痛、凝血能力强和慢性免疫抑制性多发性硬化（MS）。患者于年10月入院，发烧8天，伴随头痛、恶心、呕吐、颈部僵硬和畏光。入院时，患者困乏，但精神状态良好，有中度疼痛，发烧38.3℃，其他生命体征正常。她反馈没有接触过疾病患者、宠物或其他动物，也没有被昆虫叮咬、食用过贝类或野味。但年8月她曾到犹他州的山区旅行，年曾到加勒比海地区旅行，入院前数十年也有在欧洲各地旅行的经历。
体检发现深静脉血栓形成引起的右腿压痛明显，初步检查显示稳定的全血细胞减少（白细胞和血小板计数分别为4.36×/L和/L，血红蛋白为9.6g/dL），转氨酶升高（丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶分别为U/L和U/L），国际标准化比值升高1.6，而他克莫司水平为7.5ng/mL，磁共振成像显示如下表。
表1患者身体检查数据清单
使用万古霉素、头孢他啶、阿昔洛韦和伏立康唑对患者进行经验性抗菌治疗，他克莫司最初停用过，但随后又被恢复。考虑到患者症状未减轻，在第3天进行腰椎穿刺，发现淋巴细胞增多，其他临床微生物学检测均为阴性。到第6天，除轻度持续性头痛外，患者的临床症状有所改善，鉴别诊断为病*性脑膜脑炎或他克莫司中*。
过往发病及治疗史：她有超过15年的MS相关偶发性腿部疼痛和肿胀症状，近5年开始偶尔出现沟通困难和口齿不清、近1年经常出现头晕甚至跌倒、近1个月开始出现下肢无力症状。此外，该患者年发作过急性脑病，病因不明的疾病发作首次出现在年3月。患者入院的4天前，医院住院。住院期间，她接受了多种偏头痛药物治疗，但仅部分缓解，同时被诊断为他克莫司(Tacrolimus)中*（初始他克莫司水平为36.8ng/mL，出院时为24.6ng/mL）和急性肾损伤。她当时的门诊药物包括免疫抑制药物（他克莫司、霉酚酸酯和针对肺移植的波尼松、针对MS的特立氟胺），抗菌预防药物（甲氧苄啶、磺胺甲恶唑和阿昔洛韦），还有一些抗凝和止痛药物，包括鞘内吗啡泵。
结果
由于患者脑膜脑炎的病因未知，该患者被认为可能是PDAID病例。因此使用了她住院第3天的脑脊液样本进行临床mNGS检测，DNA和RNA测序文库分别产生和条reads，经过分析及病原体鉴定，结果为3a基因型的戊型肝炎病*。分析过程中组装产生了95.6%的完整病*基因组，数据库比对后发现与来自日本和东南亚的病*株关系最为密切，序列同源性约为90%。
HEV相关脑膜脑炎的诊断结果已告知患者。回顾电子病历会发现患者肺移植前的转氨酶水平正常，年移植后，转氨酶开始持续升高。病人出院两周后再次入院，经腹部超音波及肝脏弹性图检查发现有新的失代偿性肝病、脑病、星体病、腹水及肝硬化。HEV-mNGS结果提示立即进行后续临床试验。经检测，血清HEV免疫球蛋白M（IgM）阳性，免疫球蛋白G（IgG）阴性，血浆HEV病*血症（IU/mL）。使用利巴韦林和小剂量利尿剂进行治疗后，戊型肝炎病*核糖核酸减少，转氨酶正常，腹水、水肿和心理状态改善，但患者随后因他克莫司中*或利巴韦林副作用产生的头痛、恶心和呕吐再次入院，不得不多次中断利巴韦林治疗。（此外，该病例已报告给了器官共享捐赠者安全网的联合网络。保存的供者血清检测为HEV-IgG和IgM抗体阳性，而HEV-RNA阴性。据报道，捐献者是一名来自加州中部的50岁的妇女，曾服用过甲基苯丙胺（即冰*），但没有明确的戊型肝炎病*感染风险因素或转氨酶水平异常。提示该供体的样本不可用。）
讨论
我们报告一例肺部移植受者感染3a型戊型肝炎病*的免疫抑制治疗病例。患者入院时的症状、淋巴细胞增多情况与急性病*性脑膜脑炎一致。他克莫司的*性可能也会加重这样的症状，因为患者在他克莫司停药后症状迅速改善。患者在入院前持续数年的低水平转氨酶和随后的肝硬化证据表明，她很可能长期感染戊型肝炎病*。尽管最初HEV-IgG检测是阴性的，但是免疫抑制患者的血清学检查并不完全可靠。患者在年和年的癫痫和“脑病”的发作，也暗示了可能是间歇性发作的慢性神经侵袭性戊型肝炎。尽管慢性戊型肝炎病*感染在普通人群中并不常见，但接受过实体器官移植（SOT）的患者风险更大。（有研究表明，曾发现在一组85例受者中，60%以上的患者会发展为慢性肝炎。其中的一些患者，肝硬化可能在几年内加重。也有研究表明，曾在5.5%的病例中发现，HEV感染的神经系统表现包括炎性多发性神经根病、脑炎和Guillain-Barré综合征。但在时间跨度为12-60个月的1篇包含6例免疫抑制患者的综述研究中，HEV感染后神经系统表现的时间也尚未得到更合理的结论。在动物模型中，发现戊型肝炎病*能够穿过血脑屏障，在中枢神经系统中复制，并导致神经元坏死和髓鞘变性。）
戊型肝炎病*很少被认为是脑膜脑炎的感染原因，并且没有常规可以进行特定诊断的方式，而这也突出了这种无偏倚检测方法（如用于病原体检测的mNGS）的优势。戊型肝炎病*感染可通过血清学检测，但也建议同时进行血液和粪便的戊型肝炎病*RNA检测，尤其是免疫抑制患者。临床医生在鉴别诊断不明原因肝炎的SOT或其他免疫抑制患者，特别是那些服用钙调神经磷酸酶抑制剂的患者时，应适当考虑HEV感染的可能。慢性戊型肝炎病*感染的治疗包括减少免疫抑制，这样可以使约30%的SOT患者能够清除病*。利巴韦林单一疗法在约85%的患者中实现了持续的病*学应答，该患者也使用过。一些新的抗病*药物，如索福布韦，可能在未来的治疗中发挥作用。
值得注意的是，患者可能是从她的捐赠者那里感染了戊型肝炎病*。支持性证据包括供体血清抗-HEV-IgG/IgM阳性结果和移植后患者持续低水平转氨酶的升高。此前，在仅有的2篇已发表的供体源性戊型肝炎病*传播报告中，其中1名肝移植受者在移植后15个月内发生肝硬化和感染性休克死亡，第2名肾移植受者（同一供体）在移植后9个月和11个月发生胆汁淤积性肝炎。而本报告是第一个通过肺移植的假设性戊型肝炎病*传播的报告。移植中心和临床医生都应该意识到在被判定为高危捐献者中，戊型肝炎病*感染的可能性。
公司介绍
上海锐翌生物科技有限公司成立于年10月，是一家专业从事基因科技及健康服务的国家高新技术企业。锐翌生物依托高通量测序技术平台，专注于人体微生物组前沿技术和研究成果在基础科研领域的突破，以及在医学上的转化应用。助力高等院校、医院的科研工作者多角度、全面地探究和解决科学问题，助力更多优质科研成果发表。同时，在大肠癌早期筛查、临床病原宏基因组检测和健康管理等精准医疗领域开发检测技术及应用方案，致力于为医疗机构提供疾病早期检测和健康综合管理服务，目前已和全国医院达成深度合作。
公司于年获评“上海闵行十大科技创业新锐”企业称号，目前已在杭州、青岛等地成立区域中心，其中青岛医学检验所于年9月投入使用。
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