北京白癜风医院治疗方法第72例——发热及干咳1个月，右肺上、中、下野片状阴影，心包积液，左房内实质肿块
第72例——发热及干咳1个月，右肺上、中、下野片状阴影，心包积液，左房内实质肿块
第72例——发热及干咳1个月，右肺上、中、下野片状阴影，心包积液，左房内实质肿块
中华结核和呼吸感染 2000年第1期第23卷 临床病理讨论
单位：上海市肺科医院；上海医科大学附属中山医院；上海市防痨协会
病历摘要
患者女性，43岁，工人。平素体健，1月前在无明显诱因下出现发热，病起时发热为38℃左右，不伴畏寒及盗汗，无胸闷及气急，同时出现有干咳，无痰，经克感敏、头孢拉定等治疗无好转，体温逐渐升高到39℃并出现右胸痛。X线胸片提示右水平叶间胸膜增厚，右肺上，中及下野见片状密度增高阴影，提示肺部炎症，经青霉素、舒他西林、红霉素等抗菌素治疗因热度不退、干咳加重而收治入院。
入院体检：一般情况可，呼吸平，浅表淋巴结未见肿大。气管居中，右肺呼吸音低，右下肺野可闻及湿性?音；叩诊右背下部叩诊较浊，左肺无特异变化。心率80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软、肝脾肋下未及，腹部未触及肿块。双下肢无浮肿。入院后先后用头孢拉定联合头孢噻肟，环丙沙星联合红霉素治疗，体温始终不退，干咳也未见好转，用退热药后体温暂时下降但出汗较多。胸部CT发现右肺病变，纵膈淋巴结肿大及心包少量积液。实验室检查：RBC：3.69×1012/L，WBC：9.9×109/L，中性0.73；ESR：84 mm/h。肝肾功能无异常。风湿系列检查均为阴性。中性粒细胞浆抗体阴性。PPD试验：1∶1万及1∶2 000均阴性。痰培养为白色念珠菌，结核菌及癌细胞许多次都未找到。心脏超声：左房顶部偏前近肺静脉开口处见实质肿块，其边缘不规则，较固定，大小约为35×31 mm，各心瓣膜形态活动未见异常，可见少至中量心包积液。纤维支气管镜检查：气管，支气管畅通，活检病理为“支气管伴肺组织慢性炎变，局灶区纤维组织增生”。经皮肺穿刺检查：肺组织内明显出血，纤维素渗出，组织坏死，中性粒细胞浸润，血管壁明显动脉炎改变，未见肿瘤组织，建议临床进一步检查除外变态反应性疾病可能。
临床讨论
韩莘野教授(上海医科大学中山医院放射科)：从放射影像学角度来看，胸平片(图1)拍摄得不够理想，主要病变均在右肺，可是右侧膈角部位未能完全显示出来，从此片来看右肺可见及三大片阴影：一片在右水平裂上方，一片在右肺近肺门处估计在右中叶，一片在右下肺野外侧，三片阴影密度基本相同，有一定的边缘但边缘并不光整，有几处可见粗毛刺，又在右第一前肋间锁骨下外侧可见及3～4个小结节，边缘不整齐，但未见有融合现象。右肋隔角未能见及因此未能确定有无变钝现象。右膈似较抬高，右心膈角正常。左肺、肋膈角及横膈均无病变可见。心影较肥厚，主动脉弓显得不明显，左心腰亦有消失现象，但不完全象倒三角形。右上纵隔亦比较宽。右侧位片(图2)则清楚地可以显示三片阴影的部位，对比胸平片所示：上面的一片阴影波及到右肺的上三段并呈块状分布；气管显示不明显，因其周边被许多肿大的淋巴结所包围。右下外侧一片阴影系位于心脏后。此外水平裂、斜裂均明晰可见有增粗与增厚。沿气管及支气管分叉处均可见及肿大淋巴结。后肋隔角变钝，可能有少量积液。沿椎体后侧亦有片状异影。从胸平片及右侧位片看病变相当广泛并有广泛肺门淋巴结肿大。CT肺窗(图3)示病变基本上与平片所示相符合，但支气管仍畅通，未见阻断。纵隔窗(图4)证实了心包腔积液，纵膈内有广泛的融合的肿大的淋巴结，右侧有少量胸液。关于心房占位性病变，心脏超声肿块已达35 mm×31 mm大小，但经各层CT来看均未能见及心房有肿块。
图1 正位胸片示右肺野片状阴影边缘不光整，可见粗毛刺，
右锁骨下外侧可见3～4个小结节影，心影左心腰消失，右上纵隔增宽
图2 侧位片示大片状阴影，气管显示不清，水平裂、
斜裂均明显增粗增厚，沿气管及支气管分叉处可见肿大淋巴结
图3 CT肺窗示病变基本类同胸片所见，支气管畅通
图4 CT纵隔窗示心包腔积液，纵隔内有广泛融合的肿大淋巴结，右侧有少量胸液
许佩舜主任(上海市肺科医院)：病例为女性，43岁，以发热干咳为其临床特征，X线特征为病变局限于右侧，并有少量胸腔积液，纵隔广泛性淋巴结肿大，并有心包积液，而支气管又能进入病变，无阻断现象，心脏超声左房有肿块但心脏听诊又属正常，一般健康情况尚可，PPD1：2000呈阴性，这些特征难以相互关联。首先考虑是肺炎，已用了大剂量的抗炎治疗未见疗效，同时炎症从未累及到如此广泛的、肿大的、融合的纵隔淋巴结，更少见有心包腔积液者，因此可以排除炎症的可能性。结核性病变有如此广泛的纵隔淋巴结肿大及如此广泛性右肺病变，其痰结核菌检查必然阳性，PPD亦应阳性，整个表现未能以结核性来解释。肺癌亦难以符合，经CT看，经纤支镜检看支气管腔均畅通，又未能从痰液及纤支镜活检找到足够癌症证据。若除外心房肿块，整个病情可以以肺淋巴瘤来解释。肺恶性淋巴瘤可侵及胸膜、心包及纵隔淋巴结，然与心房占位性病变很难以一元论来阐明。心脏肿瘤很少见，位于左心房肿瘤多为粘液瘤，粘液瘤为良性肿瘤，诊断可听见一定的杂音，而此病例各瓣膜区又未闻及任何杂音，难以符合粘液瘤。此病例首先考虑是肺淋巴瘤广泛转移。心脏肿块系另一种疾病。
陈恒主任(上海市肺科医院)：病例的特征已如上述，病情发展得很快，心包已有积液。单从心包积液来看不外乎下列3种情况：结核性、胶元性和转移性恶性肿瘤，前二者从整体情况来看难以符合，此病例有广泛性右肺病变、广泛性纵隔淋巴结肿大及融合再加上心包腔积液首先考虑恶性肿瘤，关于系何种类型肿瘤难以从临床方面来断定。淋巴瘤有其可能，但浅表淋巴结均未扪及，临床除发热干咳外又无皮肤搔痒等症状，尚有考虑余地。心房占位性病变从一元论推论可能与恶性肿瘤有关联。
李镇中主任(上海香山中医院)：本例中年女性、干咳、发热、积极抗炎无效。胸片及CT表现为右肺上、中、下叶多发性大片状浸润阴影沿肺表面分布，病灶内见气管充气征及小囊状透光区；中纵隔区自主动脉弓上方至左心房及左心室后方均有巨大而融合成块的淋巴结肿大，内见低密度区，右肺动脉明显受压，右肺及淋巴结病变均未见增强现象。心脏超声示左心房腔内肿块。
先谈一谈左心房内肿瘤。左心房内肿瘤以良性粘液瘤最为常见，好发于房间隔卵园窝，可有蒂。本例虽无核磁共振显示肿瘤发生部位，但临床无心脏移动性杂音等体征，且不能以一元论解释胸腔其他病变。原发性心脏恶性肿瘤罕见，以血管肉瘤居多，可迅速转移至淋巴结，肺，心包及全身，但不好发于左心房。此病例无明显心脏体征，肺内病灶又局限于右侧，均不支持心脏恶性肿瘤伴胸腔转移。
本例病灶以纵隔淋巴结肿大最为突出，右肺浸润病灶具有多发性及支气管充气征，临床发热不退。此外恶性淋巴瘤除常有侵及胸膜和心包，亦可扩散至心肌，甚至可呈息肉样突入心房腔内，但很少累及心瓣膜，为此本例很多地方符合淋巴瘤。
患者经皮肺穿刺病理见血管壁明显动脉炎改变。肺恶性肿瘤可继发血管炎，也可引起左心房内血栓，多见位于左心房后壁，但本例上述右肺病灶难以原发性肺癌来解释。
陶国康主任(徐汇区中心医院放射科)：心脏肿瘤罕见，有原发与转移之分，后者多于前者约十倍之多。原发肿瘤约75%为良性，半数起源于心内膜以粘液瘤最为常见，发生于左心房卵圆窝或卵圆孔部位房间隔处，当长大至一定大小时带蒂的粘液瘤可随体位变动位置，一旦有二尖瓣狭窄或闭锁不全可使左心房增大，肺血管发生扩张、肺瘀血水肿，随后右心衰竭。心脏恶性肿瘤到如此地步则心脏症状必然更为严重。此例可以排除来自心脏病变。心脏超声左心房有35 mm×31 mm肿块应该再作详细检查。
关于转移性肿瘤可侵犯心包膜及心腔任何部位但以右房较多，大多随淋巴组织直接蔓延而来，也可来自血行传播。转移性肿瘤大多侵犯心包引起心包腔积液，液多呈血性，这病例可惜未作心包积液穿刺术，否则自穿刺液中多能找到癌细胞。在肿瘤转移到心包膜时纵隔淋巴结亦多同时累及。
关于肺部病变仅限于右肺，分布于各叶，系大小不等结节融合成肿块状，最常见为细支气管肺泡癌或小细胞癌。
此病例侵及肺、纵隔淋巴结、心包，除考虑到恶性淋巴瘤外，“肺泡癌或小细胞癌亦应考虑到。
汪钟贤主任(上海市肺科医院)：本例临床有四大特点：一是干咳，抗菌素治疗无效；二是侵犯单侧肺野，上、中、下肺野均有浸润；三是广泛纵隔淋巴结增大且有融合；四是左心房内有肿块伴心包腔积液及胸腔积液。
临床可排除感染性肺炎。是否肺结核伴肺门淋巴结肿大、心包及胸腔积液，但PPD皮试阴性而且也难以解释心房肿块。
从纵隔内淋巴结明显增大，发展快，有融合，应考虑恶性淋巴系统肿瘤如何杰金氏病、淋巴肉瘤等，病变以纵隔淋巴结为主可以侵及肺内形成浸润性病变，进展快，可伴高热，也可以发生心包积液，但心房内肿块难以一元论解释。
心房内肿块伴心包、胸膜、肺内实质浸润，应考虑为原发性肺癌的心脏转移。但如此广泛而迅速发展的肺癌并转移到纵隔心脏而对侧肺并未累及也不是通常一般的表现。
何礼贤教授(上海医科大学中山医院肺科)：此病例自住院后病情一直在发展。16日前胸平片与目前所示胸平片比较(图1)，其病变增多了1/3左右，并出现心包腔及胸腔积液，纵隔淋巴结亦多趋融合，每日体温在39℃左右，而各项检查未能作出明确诊断，虽然也怀疑为恶性肺淋巴瘤并有纵隔心包等转移但未能解释左心房肿块，为此再次予以经皮穿刺作肺病理活检，病理报告为：血块中见数小堆核深染胞浆很少的小细胞，可找见几个核分裂象，诊断为小细胞肺癌(图5)。免疫组化：个别小细胞NSE(+)，其它标记LCA(-)，CK7(-)，CK8(-)，CHGA(-)，SYN(-)，ACTH(-)，EMA(-)，CAL(-)。于是即予以抗癌化疗，化疗2次后摄片左肺病变极大部分已吸收，纵隔淋巴结亦缩小，心包腔及胸腔积液亦消失，在第1次化疗以后热退，仍略有干咳，化疗效果非常明显。心超复查左房内已未见及肿块。肺小细胞癌有如此表现——肺部的改变、发展迅速、广泛纵隔淋巴结、心包胸膜甚至心脏转移，发热者甚为罕见。此类病例只有经皮肺穿刺活检是唯一明确诊断的方法，并要求穿刺所取得活体标本尽可能大些及多些，以便于得出正确的病理结果。关于预后难以预测，虽然小细胞肺癌对化疗非常敏感，但要看患者对大剂量化疗的耐受性，同时小细胞肺癌有一定的复发率，复发后再化疗则其疗效必不如初次化疗。
图5 经皮穿刺肺活检血块中见数小堆核深染胞浆很少的小细胞，
可见核分裂象，病理报告小细胞癌
(陈 恒 王云龙 范惠娟 整理)
收稿日期：
